《长巴车祸15人死初步调查报告》说，大量的交通罚单、遴选不合格的司机、激进的驾驶模式以及可能的疲劳驾驶，构成了公共车辆运营安全治理的缺陷。
报告说，人为因素，尤其是高风险驾驶和司机的薄弱管理，是造成事故的主要因素。
根据交通部发布的初步调查报告指出，这起事故曝露了道路设计、车辆规格、行业合规性和监管执行等多个层面存在的系统性弱点。
报告指出，将进一步调查司机的工作和休息模式、安全培训记录和路线经验、驾驶时分心以及长巴运营商的纪律监督和司机的遴选角度。
报告指出，事发路段的道路物理设计未能为在陡峭弯道路段安全驾驶提供足够保障，降低了司机预判风险的能力。
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此外，所使用的W型护栏未符合目前的安全标准，其设计缺陷直接导致护栏结构刺入巴士车厢，加剧了乘客受伤的严重程度。
此外，肇祸巴士没有速度限制装置或全球卫星定位的设备，导致超速行为无法被及时侦测与控制。
报告也指，巴士上部结构（superstructure）强度不足，以及缺乏乘客约束系统（如安全带），也加剧了事故中的重伤情况，尤其在撞击道路结构物时更为明显。
报告说，未经批准转让执照及在监管文件申请中存在造假行为，反映了旅游巴士行业治理结构上的薄弱。
此外，两名涉事司机皆有大量交通违规记录，业者也没有对司机定期筛查与监督，显示在风险管理上松懈。
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报告续说，缺乏如乘客安全带以及车厢结构，未能在撞击时有效保护乘客空间造成了严重伤亡，而护栏刺入主要撞击区域，即大部分受害者所处位置是决定乘客生还几率的关键物理因素之一。
报告也说，陆路公共交通机构、陆路交通局及旅游、艺术及文化部等机构之间，在数据库及侦测机制上的不一致，导致执法存在漏洞，以致问题悬而未解。
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