报导：陈诗琪
摄影：陈诗琪、网络图片

主动脉瓣狭窄最常出现在老年患者身上，因主动脉瓣的开口狭窄，导致血流从左心室进入主动脉受阻，所以需要进行瓣膜置换。但传统开胸手术具有一定风险，于是医疗界出现了最新技术——经导管主动脉瓣置换术（TAVR），在不开刀的情况下换心脏瓣膜，为重度主动脉瓣狭窄病患带来生机。

主动脉瓣狭窄病患福音

经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement， 简称TAVR），是用来医治严重主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis）的微创手术。TAVR发明以前，主动脉瓣狭窄唯一的治疗法是外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，简称SAVR），这涉及了进入胸腔，打开心脏换心瓣才能完成手术。正因主动脉瓣狭窄的病患大多是高龄患者，加上外科手术风险大，TAVR因此应运而生，成为首选治疗方法，给患者创造治愈机会。

较早前，心脏及内科专科顾问陈昌赐医生成功为一名82岁患有严重主动脉瓣狭窄的患者通过导管更换心瓣 ，是目前北马私人医院里唯一使用TAVR的医生。TAVR，通过腿部或胸口的微创切口完成，用崭新的瓣膜替换老化或损坏的瓣膜，瓣膜一旦顺畅，心脏的血泵效率自然就提高了。

在TAVR手术的操作过程中，主要由一个可充气皮囊经导管通过大腿根部的股动脉血管进入，途径心脏大血管即主动脉和心脏底端即心尖，以打开狭窄的心脏主动脉瓣。首先，医生会一边观看先进的影像技术，一边将引导导管穿过血管，到达心脏进入到主动脉瓣。接着人工主动脉瓣由导管经过主动脉弓进入心脏，随着导管尖端的皮囊膨胀，使置换瓣膜膨胀到指定位置，等医生确定瓣膜固定到位后，就会移除导管。

术后，患者需服食清血剂3个月，以防止出现血凝块，如果患有心房颤动，则要终生服食清血剂。另外，陈医生在此建议，患者在3天内不要做激烈运动，最好改变生活方式，保持有利于心脏健康的饮食习惯，比如少糖、少油、少盐，以免患上心脏病，免得到时进行冠心成型术。

主动脉瓣狭窄的原因

说到经导管主动脉瓣置换术TAVR，不得不提起主动脉瓣狭窄此疾病，主动脉瓣相等于全身血流源头的“泵”，位于人体中心脏的左心室和主动脉之间，是血液在流向人体的脑、肝、肾、四肢等组织器官之前，需要经过的一道阀门。若主动脉瓣狭窄则不能完全张开，犹如水管堵住，血液将无法随左心室收缩而开放，泵入主动脉。长久下来，人会因为血供不足而出现疲劳、呼吸短促、心绞痛、晕厥、胸痛等症状，严重者甚至导致心脏衰竭。

陈昌赐医生说，主动脉瓣狭窄主要有3个原因，一是天生只有两瓣的二尖瓣主动脉瓣，由于瓣膜闭合不全，随着年龄增长，血液持续撞击瓣膜附近，慢慢导致瓣膜硬化、发炎、然后出现钙化现象，钙化之后主动脉瓣自然变得越来越狭窄。患有先天性二尖瓣主动脉瓣患者，通常到了4、50岁起，其主动脉瓣会造成严重狭窄。

第二原因则来自于链球菌（Streptococcus）的感染，不过陈医生注明这是上一辈才会发生的事情，简单来说，就是以前在祖父母那一辈，平常要患有牙痛或发烧，在不吃药、置之不理的情况下，链球菌开始攻入人体，继而出现发炎症状。若继续不理会，哪怕发炎症状有所好转，但链球菌侵犯过的心脏瓣膜，已造成永久损坏，人到了50多岁恐会引起严重的主动脉瓣狭窄。

第三造成主动脉瓣狭窄的常见原因在于长寿，因为这是由老年钙化所引起的疾病，在血液不断流过主动脉瓣的日积月累下，久而久之瓣膜周围将会沉积不少血液里的钙盐，致使僵硬和变窄。在这么多病例中，陈医生指出大部分80岁以上的老人家，其瓣膜都有硬化问题，因此长寿也成了主动脉瓣狭窄的主因。

主动脉瓣狭窄的并发症：
1.心肌衰竭
2.中风
3.心律不齐（心房颤动）
4.血栓
5.心瓣细菌感染
6.死亡

出现症状：
1.昏厥（仅剩5年寿命）
2.胸口疼痛（仅剩2年寿命）
3.气喘（仅剩1年寿命）
4.心跳
5.脚肿

进行TAVR，病患将面对什么风险？

任何手术都是一场有风险的战役。SAVR术后所带来的风险是30天死亡率11%、中风率4%、肾衰竭机会2.8%、心房颤动35%、心肌梗塞1.3%及永久起搏器植入（Permanent Pacemaker Implantation）6.1%。

换言之，手术仅在一两小时内完成的TAVR，所带来的风险包含了死亡率0.5%、中风1%、出血机会2.4%、肾衰竭0%、心房颤动3%、心肌梗塞0%、永久起搏器植入0%-17%。

此外，陈医生表示在进行TAVR时，也出现过一些人造心瓣膜夹住主动脉的个案，或也曾经发生过心室穿孔的个案，但机率非常低。他说万一主动脉真的发生了传导阻滞、卡住的情况，医生也只好想尽办法把心瓣膜推上去，然后将气囊拉出来，则变成了主动脉上多出一个人造心瓣膜，相等于病患得付多另一笔医药费。而在原本的主动脉瓣，因为身上还有另一支管子，同样可以推送另一个随着气囊重新进入心脏的人造瓣膜，来到原本的位置上。

另外，陈医生分享在做置换手术过程中，最怕出现心瓣血液倒流的情况，这是由于心瓣功能决定了血液单向流动的方向，心室收缩泵出血液时二尖瓣和三尖瓣会关闭以防止血液逆流回心房；相反地，心室舒张时主动脉瓣和肺动脉瓣则会关闭，防止血液倒流回心室。而正当TAVR手术进行中，医生需扩充狭窄的心瓣，若不小心扩充太大，血液泵出恐导致往下流，上不去心房，即血液无法及时供应到脑部及身体各器官组织，在缺血的状态下病患很有可能当场死亡，对医疗团队而言，抢救就在一瞬间。

不过，一个好的心脏医生，不在于做了多少台简单手术，而是发生问题时该如何想办法解决？

为什么TAVR不适合年轻人？

陈医生说，年轻患者不适宜过早植入瓣膜，原因在于TAVR目前仍是最新技术，绝大多数的TAVR病人都是上了年纪或身患重病，很多时候当人造心瓣还在操作时，病人因为其他病症而去世，所以目前有关长期追踪结果仍待观察。若给65岁以下病患实施TAVR，恐担心病患的剩余寿命会超过瓣膜的使用年限，加上TAVR重复置换仅限3次，即为瓣中瓣（Valve in Valve，VIV）手术，寿命一次比一次短，瓣膜也越来越狭窄。

再来，SAVR瓣膜有两种，分别为金属和生物瓣膜，病患可置换任何一种，通常会鼓励病患采用金属瓣，因为较耐用。至于TAVR则只有生物瓣膜的选择，牛瓣膜和猪瓣膜，因其柔软性能经由导管进行传递，然而生物瓣膜的使用年限约10年左右，所以较适合高年龄的低危病患。

不过正常来说，TAVR的5年成绩打败了SAVR，那么既然SAVR能耐10至20年，陈医生也相信TAVR应该会有这样的成绩。毕竟对于一个80岁的人，多活10年也很是不错。

自TAVR第一次在法国进行时，当时的病人完全不适合做SAVR，经尝试做了TAVR后，欧洲开始批准允许绝对高风险的病患进行TAVR，后来由于临床数据成绩亮眼，于是便逐渐开放予80岁以上的病患，然后用于75岁以上，至于75岁以下则视个案而定。但美国目前批准了65岁以上的病患可接受TAVR治疗。

因此面对65岁以下的年轻低危病患，医生仍建议以SAVR为首选治疗。

术前需做什么检测？

1.超声心动图（Echocardiogram）：主要诊断主动脉瓣狭窄的严重性，主动脉面积要少于1cm2才能进行置换术。

2.电脑断层血管造影（CT Angiogram）：获得准确主动脉瓣狭窄的主原和面积，主动脉瓣和冠心动脉的距离。如果整条主动脉的构造很可能出现问题，那么便可顺利进行TAVR。

3.冠状动脉造影（Coronary Angiogram）：主要确保没有冠心动脉阻塞，如果有的话，最好先进行冠心成型术（Per Cutaneous Coronary Intervention）。

陈昌赐医生在此提醒，哪怕做了种种检测证实患有主动脉瓣狭窄，也得等到确定有症状以后才能够接受瓣膜置换。只因TAVR瓣膜具有一定寿命，越早做就越早消耗掉，除非出现以上提及的症状，基于生命和时间有限，医生才会向病患提出瓣膜置换的建议。至于无症状的主动脉瓣狭窄患者可定期看医生，有待观察，避免超负荷运动，另外为了监测心脏和瓣膜功能，需定期进行超声心动图检查，具体时间间隔则根据狭窄的严重程度确定。